見聞與體驗——英國中醫掠影
編者按：
朱步先先生乃南通名醫朱良春之高徒，幾年前赴英，在牛津開一中醫門診。因其醫術高明屢起沉痾，患者口口相傳，名聲鵲起，歐洲各國都有患者赴英求醫。
朱先生在本文中析英國中醫之狀，診中醫傳播之病，可謂切中病機，與我們在國內振興中醫遇到的幾乎是同一問題。
讀過此文，會從一個新的角度，更加深切地領悟保持和發揚中醫藥特色之至關重要。
見聞與體驗
——英國中醫掠影
朱步先
史載：中國藥物至少在公元10世紀已通過阿拉伯傳到歐洲，17世紀針灸已引起荷蘭人的注意。(1) 迨後，中醫學外傳歐美等地，連綿不絕，日漸其盛。進入20世紀80年代，在中國改革開放的大背景下，更多的中醫工作者走出國門，在自然科學相當發達的西方國家實踐與傳播中醫學，揭開了中西文化交流新的一頁。這一歷史進程是對中醫學新的檢驗，為自身發展增添了新的元素。它向世人顯露出東方傳統文化的智慧之光，極大地增強了我們的文化自信。但它在實踐中帶來的教訓，也值得我們深省與反思。茲不揣譾陋，謹就筆者在英國的所見所聞、親身體驗略作介紹，冀能引起讀者諸君的關注與思考。
1 “中醫熱”的興起與隱憂
英國的醫療體系分成主流醫學和輔助及替代醫學兩種，前者即西醫，具有法定地位，屬於國民保健系統；後者則自由開業，目前沒有法定地位，從事於針灸與中藥的中醫自然隸屬於其中，還包括整骨、順勢療法、足底按摩等。“中醫熱”的興起，其直接原因是它的實用價值。例如一些西醫學目前尚無確切療效的病，中醫藥可以取得較好的療效，加上人們對化學合成藥物（如抗生素、激素）副作用日益增長的恐懼，轉而對天然藥物愈加嚮往。溼疹是常見病，中藥治療效著，這就為中醫贏得了聲譽。可見“中醫熱”的興起，是歷史的機遇，也是歷史的必然。中醫學能否更上一層樓，確定其在英國的法定地位，進而融入主流醫學，進入其國民保健系統，這可從中醫的現狀以及英國正在進行的中醫立法上察其端倪。
中醫在英國以分散的、個體經營的診所為主要形式，診所由少到多，遍及各地，估計有三千家左右，有的還以連鎖店的方式經營，多開辦在大型購物中心，方便人們購買成藥，或進行針灸、中藥治療。“中醫熱”帶動了中草藥、中成藥、針灸針及相關器材的進口，中藥材銷售激增，出現了數家有影響力的中藥公司。與之同時，中醫教育取得長足的進步，英文版的中醫書籍出版增多，私立針灸或中醫學院湧現，有的還培養中醫（包括針灸和中藥）研究生。值得一提的是，英國中薩大學（MIDDLESEX UNIVERSITY）與北京中醫藥大學合作，自1997年起開辦歐洲首箇中醫專業學位課程，學制五年。1996年11月4日《星島日報》為此作了專門報道，盛讚該大學的“這一創舉，將開創歐洲高等學府承認的中醫學士學位課程之先河，對中醫學在歐洲的發展將起重要的作用”。英國作為歐洲中醫發展最快的國家之一，對歐洲其他國家的影響不容低估。
中醫在英國的影響力日益增加的同時，也引起人們對醫療質量和安全用藥的關注，加之文化的差異，以及從業者水平參差不一，對中醫讚譽者有之，詆譭之聲亦不絕於耳。如何滿足與保護病人、公眾及從業者的利益，中醫立法勢在必行。早在2000年1月，上議院的科技委員會在它的輔助與替代醫學報告中，建議對草藥和針灸進行法定管理。2002年1月由衛生部、威爾士王子整體健康基金會、歐洲草藥從業者協會及其所屬行業組織共同成立了草藥管理工作組，2002年7月又由衛生部、威爾士王子整體健康基金會共同成立了針灸管理工作組，為法定管理提供建議。2003年9月，兩個工作組分別發表了他們的報告。在工作組建議的基礎上，2004年3月，英國衛生部提出“草藥醫學和針灸法定管理的建議”，向各界進行廣泛的諮詢，其管理的模式是成立統一的補充與替代醫學會（CAM COUNCIL），將草藥行業和針灸各自作為一個整體進行法定管理，管理機構的職能包括專業教育、註冊、專業知識的繼續發展等。“建議”中所稱的“草藥從業者”包括西草藥、中草藥(包括中醫)、藏草藥、印度和斯里蘭卡印度草藥及日本（Kampo）傳統草藥等。“針灸從業者”包括傳統針灸和西方醫學針灸。按照這一“建議”，中醫將被割裂成“草藥”和“針灸”兩個部分，其完整性不復存在，更何況草藥和針灸並不能涵蓋中醫的其他療法，而從事於中藥業的中醫，其地位亦等同西方的民間“草醫”，這就為中醫在英國的發展蒙上了陰影。
中醫立法是一個複雜的過程，應該說立法的本身體現了英國社會對中醫的尊重，中醫也可藉此確立自己的法律地位，爭取自身的合法權益。鑑於目前還處在立法諮詢階段，衛生部這一“建議”提出後，在英的中醫各民間團體，紛紛據理力爭，要求政府成立“中醫管理委員會”，讓它與針灸、草藥一樣，獨立註冊管理，享有獨立的自主權，保持自身的完整性。如果中醫各界人士團結一致，同心協力，達成這一目標，消除發展中的隱憂，還是有希望的。必須清醒地意識到，中醫要具有與西醫同等的法定地位，成為國民保健系統的一支力量，還有漫長的、曲折的路要走。
2 中醫藥面臨的種種質疑
中醫藥在海外迅速發展，引起了醫學界及社會各方面的廣泛關注。中藥的安全性如何?針灸的適應範圍及療效機理何在？中藥與西藥同用會否相互干擾？諸如此類的問題備受質疑。
一個所謂馬兜鈴酸（Aristolochic Acid）引發患者的腎損害事件引起軒然大波，情況大致如下：1992年比利時兩名年青婦女接受含有中藥成分的減肥療法，引起急性間質性腎纖維化，另外七例在同一家診所接受減肥療法，因晚期或近晚期腎衰而入院透析。這九例中有八例腎切片顯示廣泛的間質性纖維化，但無腎小球損害。兩名病人首診為晚期腎衰，立刻開始透析，其他七例為急性腎功能惡化，血清肌酸酐在三個月內成倍增加。這是一家專門從事減肥療法的診所，十五年來無事故，1990年5月，療法改變了，配製的膠囊在原來的處方中增加了中藥漢防己和厚朴（均為粉劑），1992年6月，25位隨機挑選的1990年後在那家診所接受治療三個月以上的婦女有三人腎功能受損，但對不同品牌的這些中藥進行化學分析，沒有發現有腎毒性雜質（如真菌）或植物原帶物（如褐黃麴菌毒素或馬兜鈴酸），但是病人口服的膠囊卻含有與這些中藥中的生物鹼不同的成分。(2) 那麼，這些病人的腎功能損害是什麼原因引起的？後來，有報道認為，中藥中所含的馬兜鈴酸是引發腎病的物質。(3) 有的還認為，馬兜鈴酸的毒性也許被其它同用物所激發。(4) 但馬兜鈴酸只存在於馬兜鈴科屬的廣防己中，與漢防己無涉。該診所是否誤用，不得而知。從上述報道可以看出，儘管中草藥引發腎病之說聳人聽聞，但證據不足，令人難以信服。
而在英國，某些長期服用中藥的溼疹患者，發現肝功能一度不正常，這類報道見於雜誌、報刊，雖沒有確切的證據，也動搖了部分患者對中藥的信心。1999年8月醫學雜誌《柳葉刀》報道，一位49歲的婦女服用中藥二年治療溼疹，造成晚期腎衰，開始透析，三年後進行腎移植。另一名57歲的婦女服用中藥六年治療慢性溼疹，同樣出現腎衰，等候換腎。這兩名病人服用的中藥均經過高效液相色譜分析、質譜分析，發現馬兜鈴酸，是一種導致腎毒性和致癌的物質，源於木通的使用。(5) 木通有關木通、川木通之別，關木通則繫馬兜鈴科植物。這些事件引發的直接結果是：馬兜鈴科屬的中藥，包括含有這一成分的成藥在英國一概遭禁。中藥品種的使用範圍進一步壓縮了。
上述事件值得我們深長思之，雖然我們可以同樣質疑這兩名英國病人腎衰的起因，是否能排除其他因素，譬如服用中藥前腎功能如何？究竟有沒有同時服用西藥？等等。但從自身完善的角度來看，某些中藥品種混亂狀況亟待糾正，中藥的質量控制應嚴格遵循，藥性無不有偏，遣藥制方當循法度。如果醫者疏於辨證論治，長期扼守一方，那就不是藥之罪，而是醫之過了。我們應從這些偶然的事件中找到某些必然性，這才是嚴謹的治學態度。
草藥與西藥同用會否相互干擾？有報道認為，當銀杏葉、大蒜、當歸或丹參與華髮令（Warfarin）同用會導致出血；人參與抗壓抑藥同用，抑鬱症的患者會煩躁不安；服用小柴胡湯會使血液中的去氫氫化可的松（prednisolone）濃度下降。(6) 這些對我們頗有啟發，以便把這類研究引向深入。
關於針灸療法，1998年3月16日，懷特（Adrian White）在一個大製藥公司的基金會上說，他們已經發現了決定性證據，針灸可以緩解牙痛、背痛、噁心，而對戒菸、減肥只有安慰作用。他又說，針灸對頸椎痛、頭痛、關節炎、風溼病、心肌梗塞、哮喘的效果尚未有一致意見，儘管有很多傳聞的證據。他認為，現在是對針灸進行認真研究的時候，大家對針灸的神經生理學瞭解很少，針灸應該象其他療法一樣被評估、測試。至於針灸止痛的原理，是對某一特定點進行刺激，也許是神經纖維或感受器，用針、電脈衝或激光引發有節奏地釋放內源性鴉片類物質和催產素。(7) 遺憾的是他對針灸的認識侷限於神經生理學的範疇，已經背離了中醫理論，譬如經絡學說的指導，可備一說而已。
3 “平衡”說有助於彼此溝通
一次又一次的負面報道，並沒有使英國人對中醫的熱情消失，中醫藥在這個重視傳統的國度裡不斷髮展，這是一個十分有意義的文化現象，它表明中西兩種文化既相沖突，也能彼此包容。怎樣才能促進相互溝通，減少誤會與歧見，我們儘可從不同的角度加以探討。筆者以為，“平衡”說不失為其中的一個契合點。
“平衡”的範圍甚廣，彼此認知的內涵不一，中醫注重陰陽平衡，英國人也喜歡講“平衡” （Balance），自我保健追求“平衡”，譬如講究健康的飲食，崇尚天然食品，注意葷素、精粗搭配。在工作緊張、競爭激烈之際，心理壓力往往難以承受，則學會自我放鬆，練瑜伽、太極拳、氣功的人很多，讓身心獲得平衡。據史籍記載，馬王堆帛書《黃帝四經》就提出“平衡”之說，(8) 它是我國先賢重要的哲學思想。中醫治病方法歸宗，在於“謹察陰陽所在而調之，以平為期”。（《素問?至真要大論》）“平衡”的思想和“中”的思想相一致，符合中醫的理念。無論是“守中”（《老子》）、“養中”（《莊子》）、“執中”、“致中和”以及“補不足、損有餘”，“無太過、無不及”，均是這一思想的體現。故清代醫家章虛谷說：“中和者，陰陽兩平，不偏不倚，……失中而非道矣。”(9) 嘗見有些患者，採用西藥抗菌消炎不應，當筆者說明中藥處方的意圖在於調整機體陰陽平衡，並非直接殺菌消炎時，往往獲得其認同，對此感受甚深，發現不少英國人逐步接受陰陽平衡這一概念。
就中醫學而言，平衡的思想可謂無所不在。譬如組方，前人強調“有約”，也就是“有制之師”。《靈樞?禁服篇》說：“夫約方者，猶約囊也。囊滿而弗約則輸洩，方成勿約則神與弗俱。”有方無約，則不得制方之神韻，也就不切實用。姑且不論方劑中之寒熱並用、動靜結合、燥溼相濟、消補兼施，或發中有收、塞中寓通等等，均寓制約之意。即如方劑中最常見的用甘草“調和諸藥”，其中之“和”，亦取其平衡而已。蓋藥性有偏頗，若應用不當、配伍不宜，或盲目超大劑量使用就會有害。只有配伍得宜，才能趨利避害，補偏救弊，甚至“化腐朽為神奇”，充分發揮藥物的效能。象比利時那家減肥診所所用的膠囊劑，中西藥混用，實際上是將中藥當成西藥來用，哪有什麼法度可言！既想用中藥，又不參究中醫理論，焉能無失！何況肥胖的病因甚多，當因證而施治，想用一方泛應之，實在令人不可思議。
防己一藥，中醫沿用若干年，知道廣防己中含有馬兜鈴酸，也並非始於今日，筆者甚至相信，隨著現代科技的日益昌明，找出某味中藥含有某種有毒成分的事例，今後還會發生。中藥所含的成分很複雜，複方的機理更難以闡明，如果發現某味中藥具有某種有毒成分就加以禁用，其後果不言自明。痛定思痛，我們需要自警、自策、自強，應該回歸到中醫藥自身的特點上來，積極回應對某些中藥毒性的質疑，作出客觀的評估，尋求合理的解釋。中藥的奧妙在配伍，制方的基本法則是“有制”、“有約”，中藥不象西藥那樣容易產生抗藥性，這或許是其中的一個原因。我們應該對馬兜鈴酸及其相關中藥的毒性及安全性進行研究，還要對歷代運用防己的代表方劑，譬如從仲景方著手，探索防己與生地、與桂枝、與黃芪配伍的成分變化和不同作用，進而推究防己地黃湯、木防己湯、防己黃芪湯中運用防己的意義，看看粉劑與湯劑的劑型差異等等，一定會給我們留下有益的啟示。這不僅對廣防己的“利”與“害”有一個公允的評價，對今後中成藥的研製、劑型的改革也都有借鑑作用。筆者以為，“約方”之道，就是方劑的平衡之道。從此意引伸，或有助於彼此溝通，讓西方人逐步瞭解中藥配伍的精義，增強對中藥安全性的信心。
反觀當今，在西醫學的影響下，中藥制方的法則正在悄悄地發生變化，處方中用的是中藥，有的指導思想已經“西化”，用某藥提高免疫機能，某藥抗菌，某藥抗病毒，乃至抗癌等等。中藥西用竟成時尚，這一現象令人困惑與憂慮。這並不是說，中醫在處方用藥時，不應該參用對中藥現代研究的成果，而是當中醫的理論、制方的基本法則發生動搖時，就會走上“廢醫存藥”的歧途，中醫學術將會萎縮，中醫藥的優勢將漸漸喪失。思念及此，能不悚然？
4 中醫理法的堅持與“變通”
強調堅持傳統並非墨守成規，一成不變。臨證之際，我們面臨新的挑戰，有些病證雖然病名相同，例如哮喘、耳鳴，但病因、證候遠遠超出了古籍的記述；有些病證方書未見記載，例如慢性疲勞綜合症（CFS）、克隆氏病（Crohn’s Disease），其病因、病機、治法需要重新探索。還有長期使用西藥（如抗生素、激素）導致的一些證候，加之在英國藥用範圍受限（如蟲類藥一般被禁用）等等。在這樣的情況下，如何發揮中醫藥的優勢，相信見仁見智，各不相同。筆者崇尚“變通”之道，《易?繫辭下》說：“《易》窮則變，變則通，通則久。”又說：“變通者，趣時也。”惟有變化會通，方能趨合時宜、歷久彌新。中醫的理法方藥無不可以變通，傳統理論可以演繹出新的義理，使它具有現實性；沒有成法可遵，可以法外求法；古方未必盡合今病，但可隨證化裁；一藥可以多用，通過配伍更可展現無窮的變化。
以哮喘為例，此病在英國頗為常見，其發病的原因，徵之古人的論述，清?李用粹《證治匯補》之說頗具代表性：“內有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰。”在英國所見，則以過敏為多，包括花粉、塵埃、動物羽毛及皮毛等導致的過敏，此外則與天氣變化、飲食失當、情懷不適等因素有關。患者多系使用抗生素、激素以及吸入劑乏效而來就診。哮喘吸入劑的使用相當普遍，一為舒喘靈（Ventolin），系支氣管平滑肌擴張劑；一為必可酮（Becotide），含丙酸倍氯米松，適用於激素依賴性哮喘患者。吸入劑始則有效，能迅速控制哮喘發作，但繼則病人出現耐藥，其副作用更不容低估。如舒喘靈可導致消化功能紊亂、心率加快、情緒緊張易怒、支氣管痙攣加重等。而含有腎上腺皮質激素類吸入劑，可能導致感染擴散、水鈉瀦留、血鉀降低、消化道出血、高血壓、糖尿病、骨質疏鬆，久用可致腎上腺皮質萎縮。西醫對哮喘的治療偏重於改善支氣管平滑肌的收縮痙攣狀態和消除炎症，簡而言之，針對的是“病”。我們如果為這樣的思路所左右，盲目仿效，只顧篩選抗過敏、抗感染的有效方藥，恐非明智之舉。中醫學有自己的價值觀和方法論，可以從哮喘的外在表現來測知內在的發病根據，而不是隻顧外因；從正邪消長來審察病變的進退，而不僅僅是控制症狀；從臟腑相關的整體著眼，而不是隻顧局部。約言之，以調整機體的陰陽平衡、顧護正氣為要務，可謂“先救人，後治病”。（《醫宗己任編》）
筆者曾治一男子，41歲，為油漆工，患哮喘15年之久，近四、五年來加重，經常使用抗生素、激素。為了堅持工作，常使用吸入劑必可酮。就診時張口抬肩，喘息不寧，胸悶不舒，鼻塞不利，咯痰如水狀，量不多，面赤烘熱，舌體胖大、質淡紅、苔少，脈細弦而數。此係肺氣痺阻、飲邪夾熱內停之徵。囑其停用西藥，予桂枝湯合《千金》白前湯（白前、紫菀、半夏、大戟）化裁，擬方如下：川桂枝5克，生白芍8克，光杏仁10克，白前10克，炙紫菀10克，法半夏10克，桑白皮10克，生石膏15克，生甘草3克。每日一付，連服一週，哮喘大減，舌紅轉淡；再服一週，哮喘未作。予下方鞏固療效：川桂枝5克，生白芍8克，黃芩3克，光杏仁10克，炙紫菀10克，生山藥15克，鹿銜草15克，五味子5克，生甘草3克，每日一付，連服兩月，哮喘未發。追訪兩月，病情穩定，可以正常工作。按：此證基因於衛外功能不足，鼻聞油漆異常氣味，致使肺氣痺阻，治節不行，積飲生痰，引發哮喘。雖用必可酮頓挫其勢，卻無助於臟腑功能的恢復。證延日久，寒熱夾雜，虛實錯綜，頗為棘手。乃予桂枝湯和《千金》白前湯化裁，和營通陽，疏利肺氣，平逆降衝，滌痰化飲，獲得效機。至於面赤烘熱等虛陽亢奮之象，與其長期使用激素有關，未可遽投甘寒之品。善後之方隨證增損，裁去滌痰化飲之屬，增入益腎壯督之品，有增強衛外功能之意圖。此屬有效撤除激素之例，未可以偏概全。如何控制哮喘復發，使激素依賴性患者成功撤除激素，依然是臨證的難題，有待不斷探索，尋找規律。
5 結語
中醫學以其獨特的辯證思想和治療手段蜚聲海外，以我之長補西醫學之不足，以我之不同逐漸獲得其認同，這一進程昭示我們：必須維繫傳統，發揚國粹；而不是拋棄根本，盲目“西化”。須知傳統與現代並不矛盾，這如同今天是昨天的延續一樣，我們豈能罔顧歷史。重要的是打開歷史蘊藏的豐沛寶藏，從中獲得有益的啟示，融會貫通，求新求變，以適應今天的需要。自歐風東漸，西醫學傳入我國以來，不少中醫革新家主張“衷中參西”、“中西匯通”，確實開了一代風氣。但是中、西醫學是兩種截然不同的學術體系，特別是在西醫學的強勢面前，如果一味趨同，將會導致自我特色的喪失；假使更多的“求異”，反而有利於自身的發展這似乎是一種悖論。但筆者認為，趨同和求異是事物的兩個方面，可以從不同的角度加以選擇；“求異”有助於我們通過分析與比較，認識到自身的優勢和不足，在臨床與科研方面找到更多的著力點，從而為中醫學的發展開闢新境，避免學術上的趨同附和，迷失自我。深信惟有自我的不斷充實、不斷更新、不斷完善，才能贏得世人更多的尊重，中西文化才能由相互包容走向和諧。
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