中醫當代教育的文化衝突
江西醫學院第一附屬醫院
匡 萃 璋
當代中醫教育從上世紀50年代末算起，已有40多年的歷史。中醫界對其效果的評價，可謂譭譽參半。肯定者可以列舉若干數據：如培養本科生、碩士、博士各多少，成長為教授、主任醫師、碩導、 博導、院士多少等等，成績蔚為壯觀。否定者則甚至悲觀到哀嘆：“辛辛苦苦四十年，培養中醫掘墓人”！這樣強烈的意見對立為什麼會產生？它對當代中醫教育的改革提出了什麼問題？筆者從傳統文化與現代文化的衝突這一視角，來試作探討。
一、“江山代有才人出”
上世紀50至70年代，中醫隊伍有自己的佼佼者，如蒲輔周、嶽美中、秦伯未等。用今天的稱謂，叫“學術帶頭人”。他們在中醫臨床與學術研究上成為中醫界的楷模，在他們的培育下，數以千計的新一代中醫成長起來。這其中的佼佼者，當以王永炎院士為代表。應該說是 “江山代有才人出”。但是，比較師生兩代的知識結構與學術取向，可以說是大相徑庭的。就其對現代科學知識與方法的掌握運用而言，學生顯然遠勝於先生。但就中醫臨床與傳統學術的造詣而言，學生是青出於藍，還是略遜一籌，還是師生各行其道呢？如果更將目光延伸到王院士的學生輩，就可以看出，他們的學術軌跡與蒲、嶽、秦等師祖輩已漸行漸遠。設想他們中的佼佼者再成長為“學術帶頭人”時，其學術軌跡與蒲、嶽、秦輩將相去幾何呢？
由此可見，前述悲觀者的哀嘆，應非虛語！這種“繁榮”中的“衰敗”是如何產生的？為什麼當代中醫教育竟會孕含如此嚴重的矛盾，導致如此強烈的“異化”呢？筆者認為，答案應從傳統文化與現代文化的矛盾中去尋找。
二、中醫學的傳統文化特性
中醫學植根於中國傳統文化的土壤之中，也就是說中醫學是傳統文化土壤中生長出來的科學，它帶有傳統文化的本質特性。這種特性在世界觀、認識論、方法論、邏輯推理、概念體系、技術手段等各個層次都一以貫之地體現了出來。就世界觀而言，傳統文化是將世界作為一個整體來認識的，在中醫學中，人即被視為世界的一部份，“人以天地之氣生，四時之法成”。而同時人又是作為一個不可分割的整體被中醫學認識的，“萬物負陰抱陽，衝氣以為和”，中醫就是企圖從整體上把握和調控這“負陰抱陽，衝氣以為和”的人體生命。而要認識這世界和人體，作為認識主體的人又不能置身於世界與生命之上來審視它們，而只能作為世界與生命中的一員來體察、揣測、領會它們。因此傳統文化的認識論就不是“主客兩分”地強調“客觀”認識，而是“物我一體”、“體物會心”、“司內揣外”、“司外揣內”地“物我交融”的“內景”。於是在方法學上傳統文化就必須使用整體關聯、辯證互補、系統協和的“整體”方法(而不是用機械的、分割的、還原的方法)來建構它的體系。進而在推理方法上，傳統文化只能運用“容中的”(不是“排中的”)、“互補的”(違反“矛盾律”的)辯證邏輯來完成其推理。結果就使傳統文化中的概念與概念體系具有整體的、辯證的、互補的、模糊的種種特性。最終在技術手段上體現出整體調控的獨特優勢，從政治上宰相的“燮理陰陽”到中醫的“察其陰陽之所在而調之，以平為期”。因此，傳統文化的特異素質，是由世界觀、認識論、方法論這些“基因”所決定的。同理，作為傳統醫學的中醫學的特異素質，也是為上述“基因”所決定的。
傳統文化與傳統醫學的這種特異素質是顯而易見的。例如，中醫學以陰陽、表裡、寒熱、虛實為座標來分辨人的病證狀態，這與現代醫學的病因、病理、病灶分類方法就無法類比。又如，中醫學總是企望從複方配伍中去發現系統(方劑)的最大值(療效)，而現代藥學卻總是企望從單味藥物的深入分析中去發現有效的“單體”，二者在方法上的取向是恰恰相反的。中醫學的“八綱”、“四氣”、“五味”與《易經》的“一陰一陽之謂道”是一脈相承的；現代藥學的分析方法與“原子論”、“分子論”、“門捷列夫週期律”是一脈相承的。這就是傳統與現代的根本差異。
三、傳統文化的興衰歷程
傳統文化在古代中國得到最充分的發展，悠悠五千年而不衰的中華文明，就是最為雄辯的事實。先秦祖先“投我以木瓜，報之以瓊瑤”的綿綿情歌，依然能被今日的我們直接閱讀；甲骨上的文學與今日的漢字依稀形似，這都令我們平添自豪。表現在醫學上尤其如此，中醫學是世界上體系最完整、功能最完備、社會覆蓋面最廣的傳統醫學。更不論儒學的“道統”支撐中國封建社會二千餘年，創造出“萬國衣冠朝冕琉”的漢唐盛世直到康熙、乾隆，歷秦皇漢武、唐宗宋祖……以至到19世紀末還產生出一位“內聖外王”之典範的中興名臣“曾文正公”來。
可是，正當儒家“道統”地位日隆，“為己之學”探求日深的時候，西方“蠻貊”卻發展出一套以“原子論”、“實證論”、“還原論”為特徵的“新文化”或“現代文化”。這種文化與傳統文化在“基因”上有著根本的差別。它所化生出的強大“資本慾望”以“堅船利炮”為手段頻頻叩關，對傳統文化發動挑戰，使傳統文化面臨亙古未有的 “世變”。最初，“天朝”以為中西之差異僅在利器之末，只想“師夷之長技以制夷”。其後，又欲“西學為體、中學為用”。最終，在面臨“亡國滅種”的危機時，才不得不與傳統作最後的決裂。於是，在“打倒孔家店”的同時，新文化的精英們對中醫學也一併口誅筆伐。在 “五四”前後像胡適、丁文江等名人都以罵中醫、罵京戲為時髦。其最沉痛者莫過於魯迅先生的名言：“我們自下的當務之急是：一要生存，二要發展，倘有阻礙這前途者，無論它是古是今、是人是鬼、是三墳五典、百宋千元、天球河圖、金人玉佛、祖傳丸散、秘製膏丹、統統踏倒它！”其後，至20年代有餘雲岫“廢止中醫案”的提出，亦可謂事出有因了。丁文江是地質學家，他以為中醫不科學，罵罵也還罷了，而連帶罵到京戲，就說明他的鞭撻是針對整個傳統文化，連傳統藝術也不能倖免。其時還有一位錢玄同先生，連漢字、漢語都欲一併廢除之，可見在“救亡圖存”的生死關頭，時代氛圍之焦慮與惶恐。中醫與京戲一樣“墜續微茫”，能薪傳不絕只不過是因為其時還“有人看”而已。對於當時的執政者而言，姑且待“新醫”日盛而“舊醫”自然衰微，毋勞禁絕而任其自絕，豈非無為而治！可見“傳統”之讓位於“現代”，“新文化”之替代“舊文化”，應走進化之常，大勢所趨，豈是守舊者之能守的！
四、“偉大的寶庫”與文化自信
毛澤東說：“中國醫藥學是一個偉大的寶庫，應當努力發掘，加以提高”。作為一位“革命導師”和政治領袖，而不是科學家更不是醫學家毛澤東，他是根據什麼做出這一論斷的呢？在毛的論斷髮表後約半個世紀的今天來做歷史的回顧，應該說，以中華人民共和國的成立為標誌，“救亡圖存”歷史任務的完成，使時代氛圍已從20-30年代的焦慮、惶恐中解脫了出來，這就使毛澤東這樣對傳統文化有深刻理解的中國知識分子，重新找回了對民族傳統文化的自信。據說敗退臺灣的蔣介石對毛澤東的舉措唯一不反對的，就是這“保存中醫”一項。可見這一舉措的“非政治”的文化含義。但是，對這一寶庫的整理提高以什麼為工具、靠什麼人？毛澤東又將目光轉向了掌握現代科學工具的西醫，號召西醫學習中醫，並企望從中培養出若干“理論家”。這又說明，文化的自信尚不能等同科學的自信，因為傳統文化中畢竟太少科學。胡適說：西醫知道病因，不能治好病，是科學；中醫能治好病，不知道病因，所以不是科學（時至今日仍有人認為中醫是“文化現象”不是科學。）在這種背景下，中醫學院開始建立，當代中醫教育從此發軔。
五、“路漫漫其修遠”
1956年首批中醫大學生入校，他們與其後入學的歷屆師弟一樣，在小學、初中、高中接受的都是現代文化科學教育，“學好數理化，走遍天下都不怕”是他們的信念，對中醫學(科學地)整理提高是他們的使命，繼承只不過是手段、是前期工作。於是在學習中對中醫的理論、經典、概念、邏輯都抱一種懷疑的態度，用一種審視的目光來看待，何況這些東西與從小學到高中建立起來的現代科學思維模式是如此地格格不入，如此地不兼容。與此同時，並行學習的現代醫學課程則不斷強化先入的現代思維模式。所以中醫學能提供給學生的僅僅是“以方治病”的“技”，而對此“技”賴以產生的“道”則置之勿論，或一言以蔽之曰“經驗”。所以從一開始傳統文化與傳統醫學的弱勢就已確立，其被審視、被研究、被整理、被提高的被動地位就已固定。
60年代筆者也是中醫本科生之一員，當姜春華、沈自尹先生關於“腎陽虛”研究的論文在《中醫雜誌》發表時，筆者的興奮與欽慕，至今尚能記憶。當時以為，姜、沈二先生的研究方向才是我們這些新一代中醫的學術取向。由此可見，新一代中醫的學術立場一開始就立定在“現代”這一邊，並沒有因為身在“中醫學院”而向傳統“歸化”。也是60年代畢業的一位學長自我評價說，中醫學院的畢業生，其實是“中西結合的”，經過十餘年的成長後，他們已能替代最初由“西學中”專家開創的中醫研究(應為“研究中醫”)的工作。這些實事求是的言論，客觀地反映了當代中醫教育的實際軌跡。
當然，中醫本科畢業生中的大多數走上了中醫臨床崗位，他們的學術歷程也值得做一番跟蹤。新一代中醫思想深處一直揹負兩個“十字架”，即兩個座標。一個是現代醫學的座標，即疾病診斷標準和療效判斷標準；另一個是中醫的座標，即八綱、六經等辨證診斷標準。這兩個座標相比較，現代座標總是更重、更實、更硬；而傳統座標無形中變輕、變虛、變軟。
例如，住院部收治一個“咯血”病人，醫師接診時首先考慮的是“明確診斷”，即是什麼病？是肺炎、肺結核、支氣管擴張、血液病、肺癌……還是其它？由此而推出一系列的檢查、分析和治療。至於中醫的診斷，是風熱犯肺、秋燥傷肺、木火刑金、氣不攝血……顯然己退居次要、從屬的地位，甚至被完全淡化。久而久之，傳統座標在新一代中醫的學術理念中，不但未加強，反而被削弱、被遺忘、甚至被否定。就中醫的臨床水平而言，新一代中醫要“青出於藍”，實不免氣怯。未必是他們比老師愚魯，而是從學中醫之初，即被“矮化”為“經驗技術”的傳統文化科學始終未能走出現代座標的陰影。或者說傳統文化並未在新一代傳承者思想中紮根，更無論開花結果了。
70年代末，中醫也有了研究生教育。其以腎的研究、脾的研究、瘀血與活血化瘀研究為樣板，紛紛建指標、造模型、統計對比、深入微觀、追逐分子水平、基因與後基因……一屆又一屆的碩士、博士們的確接下了由“西學中”專家們開創的“研究中醫”的接力棒。在這些中醫學博士與碩士的思想中，現代科學的思維模式無疑得到進一步加強，而傳統的觀念能不日漸式微麼？據說這些年培養的中醫博士們，絕大多數在研究機構“研究中醫”(陸廣莘先生認為，“中醫研究”與“研究中醫”是兩回事)。這些事實正說明，中醫高層教育培養的人材，其“現代性”逐代增強，而傳統性逐代減弱。這就無怪乎會出現“辛辛苦苦四十年，培養中醫掘墓人”的哀嘆！
六、重建傳統科學的自信
毫無疑問，現代文化是當今的強勢文化。在中華民族追求“四個現代化”的歷史進程中，現代文化的普及與加強是絕對必要的。“芳林新葉摧陳葉”、“長江後浪推前浪”，正是辯證法的勝利，理應為之歡呼鼓舞。而令老一輩中醫專家不能釋懷的，到底是什麼呢！這個問題又把我們帶回到19世紀末的“體用之爭”。
當張之洞提出“中學為體，西學為用”的主張時，嚴復駁斥道：“體用者，即以物而言之也。有牛之體則有負重之用，有馬之體則有致遠之用，未聞以牛為體則以馬為用者也。中西學之為異也，如某種人之面目然，不可強為似也，故中學有中學之體用，西學有西學之體用，分之則並立，合之則兩亡。”我們今天看到了中醫之“用”，但是我們不承認中醫之“體”。所謂“中醫現代化”、“研究中醫”，實質上是要“西學為體，中學為用”。也就是想“以牛為體則以馬為用”，這顯然是南轅北轍、自相矛盾的。
多年來，研究中醫之所以收效甚微，原因就在於此。近50年的當代中醫教育之所以導致“異化”，原因也在於此。老一輩中醫專家不能釋懷的，也正在於此。“中國醫藥學是一個偉大的寶庫”，其中的寶貝決不止藏於青蒿中的“青蒿素”，藏於玄胡索中的“玄胡索乙素”，藏於青黛中的“靛玉紅”……而其實是藏於中醫學的學術體系中，這體系才是中醫學之“體”，才是“至寶”。
要承認中醫學之有“體”，實質上就是要承認中醫學術體系據以產生的世界觀、認識論、方法論的科學性。這個問題在中國學術界還是一個疑團。《讀書》雜誌2001年第9期刊載田松先生《科學話…語權的爭奪及策略》一文，文中介紹了2000年8月20日在中國科學院自然科學史研究所舉行的一次大規模的“中國古代有無科學問題座談會”，並對“有”、“無”兩派的意見作了介紹和評述。其中田松先生一段議論更值得中醫同道深思：“比如中醫，因為它高明有效，我們就說它是科學，但是一旦說它是科學，它就應該符合科學的基本原理，所以就要用科學的也就是西醫的理論和方法去規範它。這種中西醫結合的結果就是現在中醫學院畢業的學生都不會號脈，最後必然使中醫消亡，只剩下中藥在西醫的體系中苟延殘喘或發揚光大。所以，即使從熱愛傳統文化的角度講，我也要堅決反對說中醫是科學。”田先生指出中醫被科學規範得行將消亡的現狀，可謂一針見血，但是，問題在於為什麼科學只能有一“體”？科學為什麼不能是“中學有中學之體用，西學有西學之體用”呢？
導致中醫行將消亡，不是科學的錯，而是“科學一元論”的錯，或者說是“科學霸權主義”的錯。現代科學的偉大成功改變了人類生活的每一方面，使人們對科學產生一種近乎宗教的崇信。似乎舍科學而外無真理，舍現代科學而外無科學。於是就產生了田先生所說的“科學話語權的爭奪”。
筆者認為站在中醫的角度，其“策略”應該是：一，你有你的奶牛，我有我的黃牛。二，你的奶牛乳多，我的黃牛肉嫩。三，引進你的奶牛，我家就有兩頭牛。四，千萬別“人工授精”、“奶牛化”，喪失了黃牛的“基因優勢”。五，如果因為黃牛不屬於奶牛的“譜系”，就“座談”一番“我家祖上有無牛”，豈不見笑遐方！
要知道，除現代科學以外還有科學，這就是傳統科學。傳統科學是人類知識發展的早期從整體出發來認識世界而構建的“知識系統”。中醫學就是其最典型的代表。從整體出發的世界觀、認識論、方法論最集中地體現在儒家的典藉《周易》之中。正如榮格所說：“中國的確有一種科學，其標準著作就是《易經》，只不過這種科學的原理就如許許多多的中國其它東西一樣，與我們的科學原理完全不同”。以“一陰一陽之謂道”的原理來認識世界的其它古代科學，都已消亡了，唯獨中醫學孑留至今。這是因為：一，臨床療效的檢驗與反饋為中醫學提供了發展和修正自己的實踐基礎；二，人具有其它認識對象所不具備的最大的整體性，使這一原理的優勢得到充分的發揮，而以“還原論”為方法的現代科學對整體性的認識還是“盲區”。
概而言之，中醫學有自己的原理，即自己的“體”，這就是“整體論”；現代科學也有自己的“體”，即“還原論”。以還原論的方法規範整體論的中醫，故中醫必然消亡；而要保存和發揚中醫，則必須強化中醫對自身的原理和 “體”的認識和應用。
七、強傳統之體，宏中醫之用
蒲輔周、嶽美中、秦伯未等老專家一生都在學習、應用和研究中醫學術。他們不是僅把繼承當“前期工作”，他們的學術軌跡就是“強傳統之體，宏中醫之用”，是“體用一致”的。60年代畢業的新一代中醫已開始偏離這一軌跡，傳統之體漸弱，中醫之用難宏。其後的以“實驗研究”為主的碩士、博士們則是“現代之體漸強，中醫之用勿論”。“異化”的軌跡清晰可辨。
導致“異化”的原因，首先是在觀念上隱含的“科學一元論”，否認傳統科學之“體”，進而在教學與研究，甚至臨床上用西醫的理論和方法規範中醫（試看中醫學院歷版教材，其修訂軌跡就是越新越遠離傳統）。於是培養的學生就“不會號脈”（甚至根本就不信、不願、不屑號脈）。或者學習日本“小柴胡沖劑治乙肝”的思路：以西醫診斷用中醫之藥，“以牛之體，致馬之用”。因此可以說，今天的中醫隊伍在學術上已發生“畸變”--非牛非馬，何以致用？這就是傳統文化與現代文化的衝突，在當代中醫教育中所表現出來的勝負強弱之勢。
“勢”是一種極其強大的力量。在19世紀末、20世紀初，列強們挾強大的現代文化之力，欲將中華民族置於生死存亡之地；而國人在打倒孔家店的同時，則欲將中醫、京戲、漢字、漢語一併掃除。上世紀中期，保存中醫成為民族文化自信得以恢復的象徵；而以後的近半個世紀裡，對現代化的追求卻造成了“中西醫結合”、“中醫現代化”的潮流。現在進入21世紀了，隨著國勢日增、國運日昌，中國人應該更有信心地面對曾經無比輝煌的傳統文化，也應該重新思考嚴復的話：“中學有中學之體用，西學有西學之體用，分之則並立，合之則兩亡”。中醫工作者更應該率先醒悟、率先自立自強。有了觀念上的覺悟，正確的道路就一定能找到。
願21世紀的中醫教育，能夠辦成“強傳統之體，宏中醫之用”的，體用一致的中醫教育！